患者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　記入日平成　　　年　　月　　日

指示事項

�@歯磨き　うがい指導

�A入れ歯の清掃・管理指導

�B食事指導

�C舌及び口腔機能訓練（マッサージ）

�D摂食機能訓練

�Eその他

指導報告　　　訪問先（居宅　　　施設　　　　病院）

訪問日時　　　月　　日　　　時　　　分

指導の要点　　主訴の改善　　食生活の改善に関する要点