相談内容 相談内容によっては、受けられない場合もありますので予めご了承ください。

Q1:氏名

Q2:ふりがな

Q3:受けた手術名(例:虫垂切除)

Q4:手術を受けた日(例:2005/6/22)

Q5:現在の年齢

Q6:携帯/固定電話

Q7:連絡先Eメール

Q8:現在の日常生活で気になること、体調のことをご記入下さい。

ご協力ありがとうございました。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。 上記のフォームでうまく送信できない、または受け取り完了メールが届かない場合は事務局までご一報下さい。項目内容を記載した文章でも受け取り可能です。相談内容を受け取りましたら、数日でメール受け取り確認メールが送られます。相談内容によっては、お受けできない場合もありますので予めご了承ください。
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