各質問に「はい」「いいえ」で答えて下さい。
※「はい」を1点、「いいえ」を0点として合計点数を計算して下さい。
はい
いいえ
問1. 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか?    
問2. 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか?    
問3. 禁煙をしたり本数を減らそうとしたときにタバコがほしくてたまらなくなるこ とがありましたか?    
問4. 禁煙をしたり本数を減らしたときに、次の症状のどれかがありましたか?
(イライラ、神経質、落ち着かない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加)
   
問5. 問4の症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか?    
問6. 重い病気にかかって、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありま したか?    
問7. タバコのために健康に問題が起きていると分かっていても、吸うことがありましたか?    
問8. タバコのために精神的な問題が起きていると分かっていても、吸うことがあり ましたか?    
問9. 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか?    
問10. タバコが吸えないような仕事や、つきあいを避けることが何度かありましたか?    

合 計

 
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(1)上記のタバコ依存スクリーニングテスト(TDS)で5点以上(はいが5つ以上)。
(2) 直ちに(1か月以内)に禁煙しようと考えている。
(3) 現在の1日の喫煙本数×喫煙年数が200以上である。
(4) 12週間にわたり計5回の禁煙治療を受けることを文書で同意します。

※このすべてに該当する方は保険で禁煙治療を受けることができます。 禁煙指導が受けられる医療機関リストはこちら

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